Считается, что основы психосоматической медицины заложили психоаналитики, начиная с З. Фрейда. В свое время Фрейд на примере истерии выдвинул гипотезу о том, что психические переживания переводятся (конвертируются) в соматические симптомы. Однако в письме к В. Вайцзеккеру он ограничивал психоаналитиков от исследования соматических функций организма, ограничиваясь только психологическими понятиями [1]. Фрейд полагал, что психоаналитики не могут принимать участия в «загадочном скачке от психической к соматической иннервации» [1]. Современные психоаналитики уже так не думают и придают психосоматической составляющей гораздо большее значение. В частности, они считают, что между телесной сферой и внешней средой располагается область символизации, символической репрезентации внешних и внутренних объектов в субъективной реальности. К внешним объектам относится весь класс явлений объективной реальности, находящейся вне личности и воздействующий на нее или взаимодействующий с ней. К внутренним объектам в психоанализе относят наши представления, эмоции и убеждения относительно других людей. Таким образом создается аффективно-когнитивная модель различных объектов.
Мы можем символически представлять и перерабатывать опыт взаимодействия с другими людьми, событиями и обстоятельствами. Эта переработка осуществляется посредством функций воображения и речи (нарратива). Поэтому любые виды творчества и свободное выражение чувств способствуют психическому и физическому здоровью. Если символизация снижена либо отсутствует, то возникают психосоматические расстройства. В различных направлениях психологии символизация может выступать как самостоятельная область или выводиться из концепции алекситимии – «бессловесности чувств» (Сифнеос П.Е., 1996 г.). Если человек не может свободно говорить о своих чувствах, достаточно хорошо их вербализовать и представлять, то существует значительная вероятность того, что у него появиться соматизация – психологическая защита, при которой все негативные эмоции будут выражаться через телесные симптомы. Согласно разным исследованиям алекситимия выявляется практически в половине случаев внутренних болезней (воспаления ЖКТ, инфекционные заболевания, бронхиальная астма) и депрессивных расстройств (в частности, соматизированной депрессии), приводит к более длительному времени госпитализации и резистентности к лечению [5].
Тем не менее, остается открытым вопрос: каким образом стрессоры и воздействия внешней среды приводят к той ил иной дисфункции в организме? За прошедшее столетие ученые так и не смогли установить какого рода стрессоры, внешние обстоятельства и тип личности приводят в большинстве случаев к тем или иным болезням. Так, считалось, что есть «ревматоидная личность», «астматическая личность» и т.д. Эмпирические исследования не подтвердили предположения о профилях личностей, вызывающих специфические заболевания, характерных для конкретного профиля. Более приближенной к клинической практике стала модель личностей «типа А» (дистресс у таких личностей поражает преимущественно сердечно-сосудистую систему) и «типа Б» (более расслабленные и менее конкурентно ориентированные субъекты), разработанная М. Фридманом и Р. Розенманом в 1959 г.
Представители классической психосоматической медицины прошлого столетия – Ф. Александер и Ш. Ференци,- разрабатывали концепции символического языка органов и специфических внутренних конфликтов, приводящих к заболеваниям. Значительное внимание они уделяли раннему развитию, которое способствует различным типам внутренних конфликтов. Так, полное подавление враждебности, гнева и агрессии способствует развитию ревматоидного артрита, сахарного диабета, эссенциальной гипертензии, мигрени, гипертиреозу. Подавление сексуального инстинкта, отсутствие самореализации и признания в социуме ведет к бронхиальной астме и язвенному колиту. В своем подходе к психосоматическим расстройствам Ф. Александер объединил теории З. Фрейда и физиолога У. Кэннона.
Школа Ф. Александера выявила семерку психосоматических заболеваний: язву двенадцатиперстной кишки, язвенные колиты, бронхиальную астму, нейродерматиты, ревматоидные артриты, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз. Представляется, что и сегодня концепция, сформулированная Александером и его последователями, является перспективной областью исследований и клинической практики. Она позволяет установить причинные связи, создать объяснительные модели и спрогнозировать развитие психосоматических и связанных со стрессом расстройств.
Во время создания классических представлений о психосоматике развивалось также другое направление – рефлексологическое, основанное на данных физиологии высшей нервной деятельности, и основанное И.П. Павловым и В.М. Бехтеревым. Если в теории З. Фрейда структура личности состоит из трех категорий: Оно, Я, Сверх-Я, то в рефлексологии личность состоит из трех отделов: подкорковых областей мозга, первой и второй сигнальных систем [2,3]. Подкорковые центры получают информацию от органов чувств и синтезируют впечатления из внешнего мира, формируют безусловные рефлексы, данные от рождения. Первая сигнальная система (общая у человека и высших животных), располагающаяся в коре головного мозга, из поступающих сигналов от органов чувств формирует временные последовательности событий, происходящих как во вне, так и внутри организма, ей создаются условные рефлексы. Вторая сигнальная система является основой отвлеченного мышления и речи. У второй сигнальной системы есть свойства метасистемы, поскольку она является сигналом, интегрирующим и отражающим сигналы от нижележащих областей. Так, словесно мы можем выразить впечатления от разных органов чувств. Само слово становится физиологическим и лечебным фактором. Согласно выражению Л.А. Орбели, вторая сигнальная система позволяет выйти за рамки наличных пространственно-временных связей. Мы можем получать информацию из давно ушедших эпох (космических, геологических, исторических) посредством символической коммуникации (письменной, речевой, нотной).
В рефлексологическом направлении утверждается постулат о единстве психологических и физиологических явлений в природе человека. Соответственно, психотерапия является действенной не только в психологическом, но и физиологическом смыслах. Через слово (вторую сигнальную систему) оказывается воздействие на первую сигнальную систему (в частности, изменение сенсорных впечатлений), а далее влияние оказывается на подкорковую область – вегетативные функции организма. Внушение в гипнотическом состоянии и состоянии бодрствования, особая психотерапевтическая коммуникация в более широком смысле, порождают каскад условных рефлексов, которые могут далеко отстоять от первоначальных безусловных рефлексов, инициирующих то или иное психофизиологическое состояние или поведение. Слово как раздражитель высшей нервной деятельности пробуждает предыдущие словесные раздражения, формирующие реакции индивида, и в свою очередь эти реакции активируют функции вегетативной нервной системы, иннервацию внутренних органов. В частности, при внушении в гипнотическом состоянии негативных эмоций наблюдаются дисфункции различных органов и систем, регистрируются длительные по времени сдвиги после психотравматического события. Вместе с тем при погружении в гипнотическое состояние установлена нормализация функций различных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной): чем глубже гипнотическое состояние, тем лучше терапевтический эффект [2].
Классик советской гипнологии К.И. Платонов полагал, что в организме нет таких органов и систем, на которые было бы невозможно оказывать исцеляющее воздействие посредством слова. С ним согласен П.И. Буль, который относил к психосоматическим заболеваниям, которые поддаются психотерапевтическому воздействию следующие: 1) язвенную болезнь, 2) гипертоническую болезнь, 3) бронхиальную астму, 4) синдром стенокардии, 5) дискенезии желчных путей, 6) сахарный диабет II типа, 7) гипертиреоз, и 8) неврозы внутренних органов [2,3]. В большинстве психосоматических расстройств перед их манифестацией обнаруживаются психотравматические эпизоды и конфликтные ситуации.
Таким образом, можно видеть значительное сходство в перечне психосоматических расстройств, которые были выделены в клинической практике психоанализа и рефлексологии. Значит, представители разных, конкурирующих направлений психологии и психотерапии пришли к одинаковым выводам относительно предмета психосоматической медицины, в то же время различаясь в методах и понимании сути психосоматики. Для психоаналитиков ведущим патогенетическим фактором является внутренний конфликт. В контексте рефлексологии разработана кортико-висцеральная теория. Согласно этой теории в процессе эволюции происходит кортиколизация вегетативных функций: импульсация от внутренних органов по восходящему (афферентному) пути достигают третичных областей коры, в которых они интегрируются. Если импульсация является чрезмерной либо недостаточной, то это может вызвать невротическое состояние. Вместе с тем нарушение корковых функций влечет сбой в работе внутренних органов. Если нарушения в системе прямых и обратных связей между корой и внутренними органами стабилизируется, то возникают болезни различных органов и систем. Поэтому в контексте медицинской практики важно не допустить формирования нового гомеостазиса с нарушенной импульсацией между головным мозгом и внутренними органами. Для предотвращения формирования патологических стереотипов подходит психотерапия. Таким образом, для рефлексологии, в отличие от психоанализа, тема символизации физиологических функций не играет существенной роли, поскольку физиологическое и психологическое суть одно.
Триада психоанализа (Оно, Я, Сверх-Я) и рефлексологии (уровни организации психики и высшей нервной деятельности) фактически распределили целостную личность на три блока. В сущности, такая классификация следует традиции идеалистической философии Платона и Аристотеля, говоривших о трех частях души: растительной (вегетативной, гуморальной), вожделеющей (эмоционально-чувственной) и разумной (отвлеченное мышление).
Вместе с тем с позиций сегодняшнего дня приведенные представления рефлексологии нельзя признать истинными. Есть и другой подход к соединению физического и биологического – биосемиотика. Живые организмы уподобляются книге, каждое слово которой (клетка организма) является семиотической, знаковой системой. Однако базовые гипотезы биосемиотики противоречат принципам современной биологии. Как пишет М. Газзанига («Сознание как инстинкт»), биологическая «система способна менять свой код. В системе есть внутренний кодировщик для биологических обновлений – создания новых белков, — осуществляемых иным путем, нежели через естественный отбор. Это говорит о произвольности связи символа с его смыслом в живой системе». В то же время этот автор и Г. Патти полагают, что квантовые эффекты (квантовая когерентность) присутствуют уже у ферментов в организме. Как символы (генотип) превращаются в физическую реальность (фенотип)? Об этом современная наука ничего не может сказать. Если свести психику только к инстинкту, то возникает проблема взаимодействия физического и биологического. Адаптацию живых организмов к окружающей среде невозможно объяснить через движение планет по эллиптическим орбитам вокруг солнца. В поведении животного всегда есть элемент непредсказуемости. «Жизнь отличается от неживой физической системы именно природным сочленением символов с материей», — решительно заявляет Патти [4].
Таким образом, жизнь и ее основа – клетки с РНК и ДНК, — содержат в себе много нерасшифрованных символов. В контексте системного подхода к организму способности тела к самоорганизации и саморегуляции оказываются гораздо большими, чем представлялось ранее. Развитие психонейроиммунологии и психонейроэндокринологии существенно расширили и видоизменили представления о психосоматических расстройствах, их этиопатогенезе, но не о методах лечения, которые в своих основах остаются теми же, что 150 лет назад.
Библиографический список
1) Бройтигам В. Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.
2) Буль П.И. Гипноз в клинике внутренних болезней: Опыт психотерапии-гипноза и внушения в клинике. М., 2015.
3) Буль П.И. Основы психотерапии. Ленинград, 1974.
4) Газзанига М. Сознание как инстинкт. М.,2022.
5) Ромасенко Л.В. Психические и психосоматические расстройства в общей медицинской практике. Краткое руководство для врачей. М., 2023.